MODELLO DI DOMANDA
Al Comune di _____________________
Alla Cortese Attenzione 
del Responsabile dei Servizi Socio-Assistenziali-Sanitari

All’Ente di Ambito Sociale n. 12 
“Sangro Aventino”
Alla Cortese Attenzione 
Del Responsabile dell’Ufficio di Piano 

DA COMPILARE SE LA DOMANDA E’ PRESENTATA DAL DIRETTO INTERESSATO
Il/la sottoscritto/a _____________________________ nato/a il _____________ a ____________________________ residente a __________________________________ prov. ____ via/piazza ___________________________ n. ___ tel. _____________________________ fax____________________ email __________________________________ codice fiscale______________________________________________
C H I E D E 
l’assegnazione del contributo di cui alla L.R. 23 novembre 2012, n. 57 “INTERVENTI REGIONALI PER LA VITA INDIPENDENTE”	

DA COMPILARE SE LA DOMANDA NON E’ PRESENTATA DAL DIRETTO INTERESSATO
Il/la sottoscritto/a _____________________________, nato/a il _____________ a ___________________________ residente a __________________________________ prov. _____ via/piazza __________________________ n. ___ tel. _____________________________ fax____________________ email __________________________________ codice fiscale______________________________________________
in qualità di: 
o	Familiare;
o	Tutore;
o	Amministratore di Sostegno;
o	Altro (specificare) ___________________

C H I E D E 

l’assegnazione del contributo di cui alla L.R. 23 novembre 2012, n. 57 “INTERVENTI REGIONALI PER LA VITA INDIPENDENTE”

a favore di: Sig./Sig.ra _________________________ nato/a il __________ a _____________________________ residente a ________________________ prov. ______ via/piazza _______________________________n. _______ tel.________________________________ fax ___________________ e-mail _______________________________ codice fiscale ___________________________________________	

PROGETTO PERSONALIZZATO
Composizione nucleo familiare	
      
                   Nominativo                                         Grado di parentela                        data di nascita
________________________________  ___________________________    __________________
________________________________  ___________________________    __________________
________________________________  ___________________________    __________________
________________________________  ___________________________    __________________
________________________________  ___________________________    __________________
                                 Attuale situazione occupazionale del titolare del progetto	

o	Studente                                                                                     
o	Disoccupato/a
o	Altro
o	Lavoratore/trice
o	Pensionato/a

                                    Attuale situazione abitativa del titolare del progetto:	

o	Da solo
o	In Comunità
o	In famiglia 
o	Altro
                                                           Usufruisce dei seguenti servizi:	

                                Tipologia                                               Pub.       Pri.       Con.        Tem.            Ore 
                                                                                                                                                           settimanali	

					

					

					
o	Servizio assistenza domiciliare (AD)  
o		Assistenza infermieristica
o	Assistenza domiciliare integrata (ADI)
o	Servizio di aiuto alla persona
o	Assegno di cura
o	Trasporto
o	Buoni Servizi
o	Disponibilità di obiettori di coscienza/volontariato  

 Tipologia                                                Pub.       Pri.       Con.        Tem.            Ore  
                                                                                                                          settimanali                                                                                                                                                                            	

					

					
					
o	Centro diurno/laboratorio 
o	Inserimento lavorativo e/o formativo 
o	Servizio socio-assistenziale scolastico
e/o servizio socio educativo scolastico
e/o extrascolastico 
o	Telesoccorso/teleassistenza 
o	Assegno di disabilità gravissima 
o	Altro 

Legenda: Pub.=pubblico; Pri.=privato; Con.=continuativo; Tem.=temporaneo

                                                 Assistenza e cura svolta dai familiari	

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                  Breve descrizione degli obiettivi del progetto di Vita Indipendente	

1.Obiettivi di vita autonoma:  _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.Azioni ed eventi richiesti:    ________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.Risultati attesi:  _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
In particolare i bisogni riguardano le seguenti aree	
 
Area autonomia personale

□ Alzarsi dal letto 			□ Uso del wc				□ Lavarsi il viso
□ Lavarsi le mani			□ Lavarsi i capelli e pettinarsi	□ Igiene intima
□ Fare il bagno o doccia 		□ Vestirsi o spogliarsi			□ Assistenza notturna
□ Semplici interventi sanitari 		□ Gestione catetere			□ Gestione degli ausili
□ Coricarsi				□ Mangiare, bere			□ Alto

Area autonomia domestica

□ Pulire la casa				□ Preparare i pasti			□ Fare la spesa
□ Gestire la presenza degli ospiti	□ Altro

Area autonomia socio-lavorativa

□ Spostarsi in carrozzina fuori dall’abitazione	□ Guida del mezzo a disposizione 
□ Utilizzo dei mezzi pubblici				□ Partecipazione attività culturali
□ Attività relativa al tempo libero			□ Disbrigo di pratiche burocratiche
□ Utilizzo strumenti informatici			□ Accompagnamento fuori casa
□ Assistenza sul posto di lavoro			□ Assistenza in ambito scolastico/universitario
□ Attività sportive					□ Attività culturali
□ Attività di tempo libero				□ Viaggi

Assistenza personale

n. __________ ore settimanali, per n. __________ settimane. Totale complessivo ore ___________.
Periodo in cui viene realizzato l’intervento: dal mese di ______________ al mese di _____________.

Assunzione dell’assistente familiare
(barrare solo una delle due caselle)

□ avvenuta in data ___________________ (è obbligatorio allegare copia del contratto di lavoro;
□ si garantisce la regolare assunzione, mediante contratto da presentare successivamente, dopo la comunicazione di ammissione al contributo, da parte dell’ATS (Ambito Territoriale Sociale).

Costo complessivo del progetto                                                           € _______________________
Eventuale contributo della famiglia o di terzi                                   € _______________________
Totale richiesta finanziamento                                                             € _______________________
	
Il/la sottoscritto/a, informato/a ai sensi dell’art.13 D.Lgs.  196/2003, che i dati personali volontariamente forniti necessari per l’istruttoria della pratica sono trattati, anche facendo uso di elaboratori, al solo fine di consentire l’attività di valutazione e che gli stessi saranno comunicati solo all’interessato o ad altri soggetti di cui all’art. 84 del citato D.Lgs. 196/2003, oltre che ad altri enti pubblici per fini connessi e compatibili con le finalità della presente domanda, ma non saranno diffusi. Il soggetto può esercitare i diritti di conoscere, integrare e aggiornare i dati personali oltre che opporsi al trattamento per motivi legittimi, rivolgendosi all’Ufficio di segreteria dell’Ente di Ambito Sociale:

•	Si impegna a comunicare all’EAS l’eventuale ricovero del diretto interessato
•	Allega alla presente domanda: 
	□ Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE);
	□ Certificazione ai sensi dell’art.3 comma 3, della Legge n.104/92;
	□ Certificato di invalidità al 100% e indennità di accompagnamento;
	□ Fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del richiedente.

•	Dichiara, in caso di ammissione a finanziamento, di rinunciare ad ogni altra forma di contribuzione economica disposta dalla Regione Abruzzo.

Consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro ai sensi dell’art. 76, D.Lgs. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, formazione od uso di atti falsi, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti alla presente dichiarazione ai sensi dell’art.75 del suddetto D.Lgs.

Modalità di pagamento

BANCA __________________________________________Agenzia ________________________________
Conto Corrente n. __________________________________ intestato a ___________________________
Codice IBAN _____________________________________
Conto Corrente Postale n. ___________________________ intestato a ____________________________
Codice IBAN _____________________________________
									__________________________________
											(Data e firma)

Consenso al trattamento dei dati sensibili
Il/la sottoscritto/a ________________________________, ai sensi del D.Lgs. 30.06.2003, n. 196, autorizza il trattamento dei dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente per l’assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti comunali in materia.

__________________________________
                                                                                                                                         (Data e firma)