ࡱ> egdc|2bjbjMY؎U\؎U\`* vvvvvTb4dF    EEEEEEE3HJEvEvv  EWWWv v EWEWWBXBE de 9,fC(EE0FCLeLPBELvBE`L16Wg,EEdFL H <: DOMANDA PER LAUTORIZZAZIONE ALLA REALIZZAZIONE (NUOVA COSTRUZIONE, AMPLIAMENTO, TRASFORMAZIONE, TRASFERIMENTO) DI UNA STRUTTURA SANITARIA O SOCIO-SANITARIA (ART. 3 L.R. 31 luglio 2007, n. 32) MOD 01 Al Sindaco del Comune di ___________________________________________________________________________________________ e p.c. : Al Dipartimento di Prevenzione dellAzienda Sanitaria Locale di _____________________________ Via ________________________________________________________________________________ ____________ _______________________________________________________________________ Al Direttore della Direzione Sanit Regionale Regione Abruzzo Via Conte di Ruvo, 74 65127 PESCARA A Il/la sottoscritto/a in qualit di titolare o di delegato dello Studio Associato_______________________ _________________________________________________________________________________ Nato/a a_______________________________ Prov. di ________ il __________________________ Residente a ___________________________ Via ______________________________ n _______ Codice Fiscale n ___________________________________ Telefono n _____________________ B In qualit di titolare/legale rappresentante della Societ/Ente/Azienda__________________________ _________________________________________________________________________________ Partita IVA ___________________________________con Sede in ___________________________ Via _______________________________________________________________ n ___________ Consapevole che: vietata la realizzazione di strutture sanitarie o socio-sanitarie non compatibili con gli strumenti della programmazione sanitaria regionale previsti dalla L.R. n. 32 del 2007 (Piano Sanitario Regionale, piani stralcio, atto del fabbisogno); le stesse strutture devono rispettare i requisiti minimi tecnologici, strutturali ed impiantistici previsti nel manuale di Autorizzazione con la presente CHIEDE il rilascio dellautorizzazione alla realizzazione: di una struttura sanitaria (o socio-sanitaria) denominata (1) : ___________________________________________________________________________________ per lerogazione di prestazioni (2): ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ in regime (3): _________________________________________________________________________ con una dotazione di n __________ posti letto D di uno studio di professione sanitaria: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________ nella unit immobiliare da realizzare (o sita) in codesto Comune, via ___________________________ ___________________________________________________________________ avente le caratteristiche indicate nel progetto redatto in conformit ai requisiti minimi tecnologici, strutturali ed impiantistici dettagliati nel manuale di Autorizzazione e per la quale (ove dovuto) chiede il rilascio del permesso a costruire. Si elencano di seguito i documenti allegati: ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Data______________________________ Firma __________________________________ Istruzioni per la compilazione del MOD 01 Domanda per lautorizzazione alla realizzazione (nuova costruzione, ampliamento, trasformazione, trasferimento) di una struttura sanitaria o socio-sanitaria (L.R. n. 32/2007) La domanda di autorizzazione alla realizzazione, ampliamento, trasformazione, trasferimento di una struttura sanitaria o socio sanitaria, di uno studio odontoiatrico, o medico, o di altra professione sanitaria ove si intendano praticare prestazioni che comportano rischio per la sicurezza del paziente, va presentata congiuntamente alla richiesta di permesso a costruire corredata da: attestazione di avvenuto pagamento dei diritti sanitari; relazione tecnico illustrativa dellintervento proposto; copia del progetto architettonico: planimetrie, prospetti, sezioni, che deve garantire il rispetto dei requisiti minimi tecnologici strutturali ed impiantistici dettagliati nel Manuale di Autorizzazione; i certificati di agibilit degli impianti; il certificato prevenzione incendi. La richiesta di autorizzazione deve essere prodotta in n. tre copie (una per il Comune, una per la Regione ed una per lAzienda USL) per tutte le strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private, redatta in forma di domanda su apposito modulo (MOD01) allegando i documenti sotto elencati: autocertificazione concernente la conformit del progetto al possesso dei requisiti minimi costituita da una dichiarazione sostitutiva dellatto di notoriet firmata dal Responsabile della struttura con allegate copie fotostatiche del Manuale di autorizzazione autocompilate e firmate singolarmente dal Responsabile della singola struttura organizzativa, in numero corrispondente alle aree di intervento oggetto di autorizzazione; eventuali documenti attestanti il possesso di requisiti contrassegnati nel Manuale con un asterisco. Qualora in uno stesso documento sia attestato il possesso di pi requisiti, questi vanno segnalati in allegato al documento stesso, richiamando il codice paragrafo e il numero del requisito; esclusivamente per lautorizzazione predefinitiva (di cui allart. 11 L.R. n. 32/2007) autocertificazione relativa allo stato di fatto della struttura e dettagliato Programma di Adeguamento di cui al comma 2 art. 11 L.R. n. 32/2007. Le documentazioni e autocertificazioni necessarie devono indicare inoltre: i dati anagrafici del soggetto richiedente nel caso lo stesso sia persona fisica; la sede e la ragione sociale nel caso in cui il soggetto richiedente sia una societ; la sede e la denominazione nel caso in cui il richiedente sia un soggetto pubblico; la tipologia delle prestazioni che si intendono erogare; la tipologia di regime (ambulatoriale, ricovero ospedaliero, residenziale/semiresidenziale, termale). Il riquadro A deve essere sempre compilato integralmente. Nel caso degli studi associati libero-professionali la domanda deve essere sottoscritta da uno dei soci dello studio delegato a sottoscrivere da tutti gli altri soci. Copia della delega alla firma va allegata alla domanda. Il riquadro B deve essere compilato nel caso in cui la titolarit della struttura sia di una Societ, Ente, Azienda o comunque di una persona giuridica. Il riquadro C deve essere compilato nel caso della realizzazione di una struttura indicando: al punto (1) la denominazione della struttura; al punto (2) la tipologia delle prestazioni che si intende erogare; al punto (3) specificare la tipologia di regime come di seguito indicato: 3.1. regime ambulatoriale: Ambulatori di specialistica medica Ambulatori di specialistica chirurgica Ambulatori di specialistica odontoiatrica Ambulatori delle professioni specialistiche sanitarie Medicina di laboratorio Diagnostica per immagini Ambulatori di riabilitazione (stabilimenti di fisiochinesi terapia) Recupero e rieducazione funzionale (ex art. 26 L. 833 del 23.12.1978 Istituzione del sistema sanitario nazionale) Dialisi Terapia iperbarica Consultori familiari Centri di salute mentale, Trattamento delle tossicodipendenze Poliambulatori 3.2. regime di ricovero ospedaliero: 1) Presidi Ospedalieri che erogano prestazioni a ciclo continuativo o diurno per acuti e post acuti. 3.3. regime residenziale e semiresidenziale: attivit riabilitativa extraospedaliera per portatori di disabilit sensoriali fisiche e psichiche (art. 2 comma 1 lettera C n. 1 L.R. n. 32/2007); attivit di tutela della salute mentale ad esclusione delle strutture destinate allaccoglienza di persone con problematiche psico-sociali (art. 2 comma 1 lettera C n. 2 L.R. n. 32/2007), attivit di tutela di soggetti affetti da dipendenze patologiche; (art. 2 comma 1 lettera C n. 3 L.R. n. 32/2007); attivit di assistenza di soggetti non esclusivamente anziani, in esiti di patologie fisiche, psichico-sensoriali o miste, non autosufficienti e non assistibili a domicilio (Centri Residenziali, Residenze Assistite, Residenze Sanitarie Assistenziali) (art. 2 comma 1 lettera C n. 4 L.R. n. 32/2007); attivit di cure palliative rivolte ai malati terminali (Hospice); (art. 2 comma 1 lettera C n. 5 L.R. n. 32/2007). 3.4. regime termale (complessi e stabilimenti termali). Il riquadro D deve essere compilato nel caso in cui la domanda si riferisca alla realizzazione di studi medici, odontoiatrici e delle professioni sanitarie di cui al comma 1 dellart. 8 ter del D.Lgs. 229/99 eroganti prestazioni di chirurgia ambulatoriale elencate nellAllegato B4 Lista procedure chirurgiche eseguibili in regime ambulatoriale L.R. 23.06.2006 n. 20, ovvero procedure diagnostiche di particolare complessit o che comportino un concreto rischio per la sicurezza del paziente ai sensi del comma 1 dellart. 8 ter del D.Lgs 229/1999. La domanda deve essere sottoscritta dal titolare della struttura (o studio) o dal suo legale rappresentante. Questa domanda non deve essere presentata nel caso in cui si proceda alla realizzazione di modifiche non strutturali e nei casi per i quali sufficiente la comunicazione di cui al MOD 04 (comunicazione allASL territorialmente competente) secondo quanto previsto allart. 2 comma 3 L.R. n. 32/2007.     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